PROC-DISP-001
Erreur de délivrance
Sécuriser le patient, évaluer le risque et tracer toute erreur de délivrance.
Priorité absolue
Conduite à tenir immédiate
- 1
Suspendre la délivrance ou identifier le patient concerné.
- 2
Informer immédiatement un pharmacien.
- 3
Évaluer le produit, la dose, la prise éventuelle et le risque clinique.
- 4
Contacter le patient selon la décision du pharmacien.
- 5
Organiser la correction et la prise en charge adaptée.
Objectif
Réduire sans délai le risque pour le patient et prévenir la récidive.
Contexte d’application
S’applique à une erreur détectée avant ou après le départ du patient.
Matériel nécessaire
- Fiche d’incident qualité
- Dossier de dispensation
Procédure détaillée
- 1
Rassembler les faits
Vérifier ordonnance, historique, produit et lot délivrés.
- 2
Évaluer le risque
Le pharmacien apprécie l’exposition et organise, si besoin, un avis médical urgent.
- 3
Corriger
Récupérer ou remplacer le produit et expliquer la conduite au patient.
- 4
Analyser
Déclarer l’incident et définir une action préventive sans recherche de culpabilité.
Traçabilité requise
- Chronologie factuelle
- Produit et quantité
- Contacts et conseils
- Mesures correctives
- Clôture par un pharmacien
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Références
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